Malgré des avancées significatives ces dix dernières années, l’accès aux soins des personnes trans, en particulier en santé mentale, demeure compliqué. En effet, celles-ci ont été placées sous domination médicale depuis les années 1950 et l’accès aux soins de transition d’affirmation de genre ont été psychiatrisés. Il semblerait que le poids de cette histoire demeure. En effet, malgré le retrait de la transidentité de la classification internationale des troubles mentaux (décision de l’OMS du 27 Mai 2019), l’accès aux parcours de transition reste largement conditionné à l’aval d’un∙e psychiatre et des thérapies non sollicitées peuvent parfois être requises. Les personnes trans accèdent pourtant peu aux dispositifs de santé mentale qui leur seraient utiles. L’approche trans affirmative pour la santé mentale des personnes trans et non binaires est reconnue comme la plus adaptée et fait partie des standards de soins internationaux (Coleman et al., 2022). Toutefois, les pratiques des professionnel∙les de santé mentale ne s’harmonisent pas toutes autour de ces indications et d’autres approches subsistent. Imposer une approche exploratoire du genre en vue d’un traitement hormonal va à l’encontre du principe d’auto-détermination et peut être considéré comme coercitif (Ashley, 2022). À la croisée des dispositifs de soins en santé mentale et du monde associatif communautaire trans, nous avons créé un dispositif issu des savoirs et des besoins des personnes trans.

Les réalités des personnes trans

Le terme médical de « transsexualisme » a disparu au profit de la dénomination de « dysphorie de genre » (DSM-V, 2013) ou « incongruence de genre » (CIM-11, 2018). Ce dernier correspond à « une condition relative à la santé sexuelle » et non à un diagnostic psychiatrique. Il désigne désormais une construction singulière de l’identité et non un état pathologique (Condat, 2021). Toutefois, les personnes concernées utilisent d’autres signifiants. Elles tendent à s’émanciper des discours médicaux et privilégient « transidentité », « transitude1 », « personnes transgenres » et/ou « personnes trans », pour désigner une identification au-delà du genre assigné à la naissance. Cet écart entre le genre assigné à la naissance et le genre vécu peut être source de souffrance et donner lieu à un vécu dysphorique plus ou moins intense. Néanmoins, ce ressenti de souffrance n’est pas systématique. Pour résoudre cette tension et s’affirmer dans le genre ressenti, il est possible d’entamer un parcours de transition pouvant inclure des changements sociaux, médicaux et/ou chirurgicaux. Les subjectivités trans d’aujourd’hui sont celles de femmes et d’hommes trans, non binaires, agenres, queer, genderfluid et d’autres encore (Poirier et al., 2019).

La compréhension et l’expression de la transidentité, qui peut émerger dans la petite enfance, lors de la puberté ou bien plus tard, dépendent de nombreux facteurs (Medico et al., 2020). Dès l’âge préscolaire, les enfants ont une compréhension des stéréotypes de genre et de la pression à s’y conformer. La peur d’être rejeté∙e ou menacé∙e pousse de nombreux jeunes à se taire. De ce fait, la révélation à l’entourage (coming out) est souvent beaucoup plus tardive que la compréhension pour soi (coming in). L’entrée dans la puberté représente souvent une période charnière pour les personnes trans. Il s’agit d’un moment fréquent de déclenchement de la dysphorie corporelle et sociale qui accompagne la compréhension de la transidentité. Durant cette période, le risque suicidaire est très élevé et le décrochage scolaire très fréquent. Un travail interne d’acceptation de soi, entre peur et honte, permet ensuite une révélation de son identité trans aux autres. Avec l’aide de l’entourage, qu’il soit familial ou amical, la personne entre dans une période d’exploration et d’expérimentation de son genre, à travers par exemple une nouvelle utilisation des pronoms et de prénoms choisis. Dans ce contexte, le soutien par la famille et l’entraide communautaire sont fondamentaux et constituent un facteur de protection pour les personnes trans (Medico et Zufferey, 2018).

Les personnes trans sont particulièrement exposées à la discrimination et à la marginalisation qui ont un impact direct sur leur santé mentale (Hendricks et Testa, 2012). En effet, le devenir trans est, de par son inscription en dehors du système de normes, un parcours de violences vécues, mobilisant directement l’individu dans son corps. Selon Espineira (2018), « les violences symboliques, verbales, physiques envers les personnes trans forment un ensemble permettant de mesurer la force des sanctions sociales de franchissement de genre qui s’exercent dès l’enfance » (p. 88). L’enquête Virage LGBT2 INED3 menée en 2016 (Brown et al., 2020) rapporte un taux de violences dans l’espace public de 81,4 %, incluant des insultes et de la drague importune (74,3 % des cas) des violences sexuelles (46,6 %) et enfin des violences physiques (26,9 %). Les violences intrafamiliales en lien au coming out trans sont également très fréquentes (60,9 %) et incluent de la violence psychologique (53 %), physique (37,6 %) et des violences sexuelles (13,8 %). Dans le cadre de l’environnement scolaire, les jeunes trans sont souvent la cible de violences et de harcèlement, conduisant très fréquemment à un décrochage scolaire (Khatchadourian et al., 2014). Ces violences transphobes impliquent des expériences de désaffiliation et de rupture des liens, qui peuvent s’accompagner d’un sentiment de mise hors du monde, d’invisibilisation voire de mort sociale.

L’invisibilité sociale des communautés trans est une autre forme de manifestation de la transphobie sociale et institutionnelle. Elle est un facteur de vulnérabilité très important car le statut de personne est dénié et refusé aux subjectivités trans à travers la négation de leur identité. Namaste (2000) introduit le concept d’effacement pour désigner la façon dont, à travers différentes formes de violences, les cultures et institutions font de la transidentité une condition finalement impossible pour les sujets. L’effacement des communautés trans va ainsi de l’invisibilité des personnes trans à travers le peu d’informations et de prise en compte de leurs besoins, à la représentation peu fréquente, négative ou pathologisée dans les médias. Les subjectivités non-binaires sont particulièrement concernées par cette absence de représentations et de modèles auxquels s’identifier. Cette invisibilisation précarise grandement les personnes trans qui ne sont pas pensées et donc prises en compte de façon adaptée tant par les systèmes de santé que par les systèmes juridiques et politiques. Ces différents constats permettent de venir soutenir le postulat selon lequel la haine de soi et les souffrances psychiques, fréquentes chez les personnes trans, sont liées à l’introjection de la violence sociale et du déni d’existence, ainsi qu’aux conséquences traumatiques de ces discriminations (Poirier et Rosenblum, 2019).

La cisnormativité4 impacte très largement les personnes trans pour qui il est généralement complexe et parfois compliqué de se développer en confiance et de former des attachements sécurisants. En plus d’être vulnérables au stress minoritaire5 (Meyer, 2007) en tant que personnes discriminées dans la société, les personnes trans peuvent ressentir tôt la nécessité de cacher leur questionnement de genre au monde, et spécifiquement celui des adultes pour les jeunes. Du fait de l’absence de représentations et de mots pour se dire, beaucoup rapportent également n’avoir pu se révéler à elles-mêmes avant un âge avancé. On relève pour toutes ces raisons des facteurs de risques en santé mentale spécifiques aux personnes trans : suicide, dépression, troubles anxieux, troubles du comportement alimentaire, psycho-traumas (Medico et Pullen-Sansfaçon, 2017). Les études en Europe, aux Etats-Unis et au Canada rapportent une prévalence des tentatives de suicide de 22 à 43 % sur la vie entière et de 9 à 10 % sur l’année précédente chez les personnes trans (Veale et al., 2017). En effet, selon l’étude américaine US Transgender Survey (2015), 40 % des personnes trans ont déjà fait une tentative de suicide au cours de leur vie contre 4,6 % dans la population générale. Parmi elles, 33 % ont fait leur première tentative avant l’âge de 14 ans, 39 % entre 14 et 17 ans, 20 % entre 18 et 24 ans. Les comportements suicidaires et autodestructeurs au sein de la population trans sont directement liés à une intériorisation de la transphobie et du ciscentrisme dans l’estime de soi. Cette transphobie intériorisée peut se manifester à différents moments et de différentes façons dans les enjeux liés à la transitude d’une personne, notamment à travers des tentatives visant à supprimer et réprimer les ressentis trans. Elle influence considérablement les représentations qu’une personne trans a elle-même et sa capacité à s’autodéterminer. La transphobie intériorisée a un impact direct sur la dépression, l’anxiété et les tendances suicidaires des personnes trans, ainsi que sur les capacités relationnelles des jeunes trans et leur bonne insertion scolaire (Lindley et Galupo, 2020).

Malgré ce constat de sur-risque en santé mentale, l’offre de soins proposée et accessible aux personnes trans ne répond pas à leurs besoins. Parmi les différentes raisons contribuant à ces difficultés, l’influence des sociétés savantes dirigées par des médecins issus des équipes hospitalières qui visent à « prendre en charge le transsexualisme » est encore considérable. Les interventions psychiatriques ont souvent pour but d’évaluer la transidentité, la catégoriser et parfois même tenter de la supprimer (Serano, 2007). Nous sommes donc face au paradoxe suivant : les personnes trans sont fragilisées dans leur santé mentale du fait de la transphobie sociale et de la difficulté à accéder à des soins de confirmation de genre. Elles sont plus amenées à rencontrer des professionnel∙les de santé mentale dans leurs parcours de vie que les personnes cis, notamment lors de leur parcours de transition (Budge, 2015). Pourtant, la psychiatrie est utilisée afin de filtrer et limiter l’accès des personnes trans à ces soins (gatekeeping) plutôt que d’accompagner le sur-risque en santé mentale. Nous savons, en appui de la littérature scientifique actuelle, que la transidentité ne peut se diagnostiquer : c’est l’auto-détermination qui doit guider les professionnel∙le∙s (Coleman et al., 2022). Il est nécessaire que se poursuive le changement de rôle déjà engagé, notamment au Canada : passer de gardien de l’accès aux soins et aux transitions (gatekeeping) à celui accompagnateur·ice choisi par la personne, si nécessaire. De plus, les diagnostics non nécessaires de dysphorie de genre sont incompatibles avec l’enjeu éthique et politique de dépsychopathologisation des transidentités et donc également incompatibles avec la notion même de santé trans (Ashley, 2021).

Il n’existe pas de formations à l’accueil bienveillant et adapté des personnes trans dans les formations initiales en santé tant pour les médecins que les soignant·es et les psychologues. La population trans fait donc face à un système de santé qui ne lui reconnaît aucun besoin et aucune spécificité en santé, d’une part, et qui psychiatrise la transidentité, d’autre part. Dans ce contexte, les personnes trans peuvent développer une défiance massive vis-à-vis de l’accompagnement en santé mentale et se trouver privées d’une possibilité de soutien susceptible de survenir dans la vie de chaque individu. Ces mêmes personnes, lorsqu’elles arrivent à envisager la possibilité d’un tel accompagnement sont souvent amenées à chercher des contacts via le milieu communautaire (souvent dénommé·es « psys safes »). L’objectif de cette quête est de se garantir un espace sécurisant et sécurisé, souvent par l’appartenance du∙de la professionnel∙le à la communauté ou bien par une connaissance suffisante des enjeux spécifiques rencontrés. Dès la création de l’association, face à une réponse inadaptée aux besoins des personnes trans en santé mentale, nous avons tenté de proposer des modalités de soins plus adaptées, étayées par un réseau de santé communautaire.

La permanence d’écoute de l’association Espace Santé Trans

L’association Espace Santé Trans s’est donnée pour objectif à sa création de rassembler des personnes trans et cisgenres intervenant dans le champ de la santé trans, sur le plan professionnel et/ou militant, afin de construire une offre de soins en santé communautaire (Association Espace Santé Trans, 2017). Une consultation psychothérapeutique est ouverte en 2016 et reçoit, une journée par semaine et à prix libre, des personnes trans et en questionnement. La consultation est rapidement saturée et ne peut plus répondre aux demandes grandissantes. Une offre d’entraide communautaire et en groupe vient se substituer à la consultation afin de ne plus se contenter d’un accueil individuel et de permettre aux usager·ères de l’association un portage par le collectif. En lien avec le Réseau de Santé Trans (ReST6), le réseau de professionnel∙les de santé vers qui orienter les demandes s’étoffe peu à peu. Au printemps 2020, le premier confinement face à la pandémie de COVID-19 précarise et isole nettement les personnes trans de leurs attaches communautaires. Au sortir de cette période, les demandes d’orientations vers des soins psychiques affluent en direction de toutes les associations. À l’été, une vague de suicides de personnes trans jeunes et bien insérées socialement marque la communauté francilienne. Ainsi, nous décidons de la mise en place d’une permanence d’écoute psychologique individuelle, afin d’accueillir et accompagner les personnes qui ont été précarisées matériellement mais aussi psychiquement par cette crise globale.

Notre équipe de bénévoles est constituée de psychologues et de psychanalystes cis et trans, qui offrent des permanences d’écoute hebdomadaires. Nous bénéficions également du soutien ponctuel d’une psychiatre bénévole. Jusqu’à présent, l’intégration des bénévoles au sein de la permanence et de l’association s’est réalisée sur la base d’affinités militantes et professionnelles. Dans les faits, notre équipe de professionnel·les de la santé mentale est composée de personnes appartenant à la communauté LGBTQI, qui interviennent déjà dans leur domaine professionnel et/ou académique en adoptant une approche trans-affirmative et/ou féministe de la psychothérapie. Les professionnel∙les cis, bien que non concerné∙es par la transidentité partagent les valeurs d’Espace Santé Trans qui sont : le respect de l’auto-détermination des personnes trans, l’opposition à la psychiatrisation et à la psychopathologisation des transidentités, ainsi que la démarche fondatrice du collectif en santé communautaire. La diversité de notre équipe est une véritable richesse pour ce dispositif. Nous avons pu observer que les demandes ne sont pas adressées de la même façon en fonction du genre des thérapeutes. Pour de nombreuses personnes, rencontrer un·e psychologue trans constitue une première opportunité d’établir un lien avec un·e adelphe trans, offrant ainsi une expérience d’identification unique. De plus, l’âge joue un rôle déterminant : rencontrer un·e psychologue trans adulte, qui a une carrière professionnelle, permet de nourrir des perspectives positives pour l’avenir. Être soi-même concerné·e par la transitude offre un point de vue situé rarement accessible dans les espaces de soin. Toutefois, pour d’autres personnes qui ont internalisé des préjugés transphobes, cette rencontre peut être extrêmement difficile et confrontante. Par ailleurs, être accueilli∙e par des professionnel∙les cis de manière juste et adaptée peut offrir une expérience positive : non, tous les professionnel∙les cis ne sont pas transphobes et oui, votre psy pourrait mieux faire.

Ce dispositif, à la croisée du monde associatif trans et des prises en charge en santé mentale, est le résultat d’un conséquent travail de réseau avec le milieu communautaire et hospitalier francilien. Actuellement, deux postes de médiation en santé (respectivement, mentale et globale) assurent le travail de liaison avec les psychologues et psychothérapeutes qui constituent notre réseau en ville, les centres de soins physiques comme psychiques de droit commun, notamment hospitaliers, mais avant tout avec les médecins généralistes qui sont les premiers interlocuteurs en santé des personnes trans. En effet, un lien de confiance s’établit souvent sur la base du respect de l’auto-détermination que constitue l’accès à la primo-prescription hormonale et à un suivi tout venant à l’écoute et informé. De plus, les médecins traitants sont régulièrement en position d’adresser vers la permanence à partir d’éléments repérés dans leurs consultations. Afin de constituer un réseau de professionnel∙les en santé mentale suffisamment vaste et étoffé, le poste de coordination-médiation en santé mentale s’est peu à peu concentré sur la mise en place d’un catalogue de formations et d’accompagnement des pratiques cliniques. Ce dernier comprend des rappels sur ce qu’est l’identité de genre, si nécessaire, et les données scientifiques récentes en santé trans, ainsi que les concepts fondamentaux des approches trans affirmatives. Des modules spécifiques sont offerts au sujet de l’accompagnement des mineur·es, de leurs familles, de la connaissance du réseau en santé communautaire ou encore de l’accès aux soins d’affirmation pour les personnes sur le spectre de l’autisme. Nous proposons également des groupes mensuels d’échange de pratiques. Dans les faits, il y a un aller-retour régulier entre des temps de formation, y compris via le partage de notre veille scientifique, et l’accompagnement des pratiques qui consiste parfois simplement en un appel téléphonique de soutien ponctuel des professionnel∙les par le coordinateur-médiateur.

La permanence d’écoute psychologique est rythmée par trois temps distincts : les temps avant, pendant et après la rencontre. Avant la rencontre, les personnes prennent contact par e-mail et nous leur proposons systématiquement un temps d’accueil. Notre expérience de terrain nous a permis de constater que la rencontre avec une personne de l’équipe offre souvent l’opportunité de déplier une demande plus complexe que la simple énonciation manifeste : « j’aimerai obtenir des contacts de psy safe ». Les rencontres peuvent avoir lieu en présentiel ou en distanciel. La pandémie nous a permis de développer une offre de soin à distance et donc d’atteindre un plus large public, hors Ile-de-France. Nous recevons principalement un public adolescent et jeune adulte, entre 15 et 25 ans mais avec une grande variété de demandes, détaillées plus avant. Durant la rencontre, l’objectif est d’identifier les besoins en santé mentale et/ou en matière de transition. À cet effet, plusieurs missions sont associées à cette démarche : évaluer et fournir les premiers secours psychologiques, clarifier les rôles et le fonctionnement des institutions, et orienter vers le réseau local, les services hospitaliers et les associations d’auto-support. L’après entretien d’accueil est séparé en deux temps distincts : un temps de synthèse, avec les membres de l’équipe disponibles, afin de pouvoir élaborer ensemble les situations rencontrées par le∙la thérapeute. Puis, nous contactons de nouveau les personnes et leur proposons différentes orientations, en lien avec leur demande initiale. Parfois, l’accompagnement le plus adapté est celui d’un soutien communautaire et des rencontres entre adelphes. Par ailleurs, des demandes spécifiques en lien avec la transition hormono-chirurgicale peuvent également émerger et conduisent à une orientation vers le médiateur en santé globale de l’association qui redirige vers des professionnel∙les de santé. Enfin, il arrive fréquemment qu’un conséquent travail de réseau soit requis auprès d’institutions publiques, dans le cas de demandes spécifiques (traumas, hospitalisation en psychiatrie, autisme, etc.), afin de former et d’informer les professionnel∙les pour garantir le meilleur accueil possible aux personnes trans.

La permanence d’écoute offre donc un premier accueil en santé mentale, dans un lieu identifié comme safe, c’est-à-dire un espace où des situations d’oppressions et de discriminations ne seraient pas reproduites dans la sphère clinique. Cet espace d’entre-deux, à la croisée de deux mondes, parfois opposés et conflictuels dans l’accompagnement des personnes trans, apparaît donc comme rassurant. Les personnes accueillies par des professionnel∙les concerné∙es ou bien allié∙es, expriment les bénéfices et les avantages de ne pas avoir à expliquer, former et informer afin d’être reconnu·es et respecté∙es dans leur identité. Une consultation thérapeutique unique est proposée mais ce cadre n’est pas rigide et des ajustements sont possibles en fonction des demandes. Il ne s’agit pas d’initier un suivi psychothérapeutique mais il est possible de proposer un ou deux rendez-vous de suivi, pour accompagner ou étayer la mise en place de soins psychiques. Ce dispositif repose sur un équilibre subtil entre l’auto-support communautaire et l’adressage vers le réseau de soins. Cette approche découle à la fois des enjeux identifiés dans la communauté et de nos ressources matérielles limitées, avec un accueil basé sur l’engagement bénévole et la mise à disposition de locaux.

La diversité des situations nécessite une diversité de solutions et d’orientations

Nous allons désormais présenter plusieurs vignettes cliniques qui illustrent la diversité des situations rencontrées. À travers ces exemples, nous allons mettre en évidence les spécificités qui ont permis d’améliorer notre dispositif d’accueil et d’accompagnement des personnes trans en situation de vulnérabilité. Nous sommes constamment en train d’adapter notre approche en fonction du terrain et de construire un cadre sur mesure pour répondre aux besoins spécifiques de chaque personne que nous rencontrons. Les situations relatées ne sont pas des transcriptions à l’identique des entretiens : il s’agit de présentations cliniques composites (Gabbard, 2000). Cette méthode offre une représentation fidèle des situations paradigmatiques fréquemment rencontrées, tout en préservant scrupuleusement l’anonymat des usager∙ères. De plus, il convient de souligner que tous les prénoms ont été modifiés.

Robin et ses parents : être autorisé à transitionner

Clément reçoit Robin, âgé de 14 ans, accompagné de ses parents, sur deux permanences à un mois d’intervalle environ. Il a été orienté vers nous par sa professeure principale du collège, suite à une tentative de suicide, qui a abouti à la mise en place d’un suivi en centre médico-psychologique. La transidentité n’a pas été évoquée à ce moment mais après un appel téléphonique avec sa mère, pour préciser leur demande. Clément anticipe une situation dans laquelle il peut y avoir un questionnement de genre à explorer. Il propose donc de recevoir Robin d’abord sans ses parents, qui lui indique rapidement et clairement son besoin : « je suis un garçon, mes amis au collège le savent, ils m’appellent Robin et je n’arrive pas à le dire à mes parents. » Lorsque Clément lui demande ce qui le retient de faire son coming out, il pleure silencieusement. Il n’a pas peur de la transphobie éventuelle de ses parents, mais il explique : « ma plus grande peur c’est que ça ne change absolument rien, qu’on rentre à la maison et qu’on fasse comme si de rien n’était ensuite. » Il indique alors souhaiter deux éléments de transition sociale : porter un binder et que son prénom soit officialisé au collège. Clément lui propose de faire entrer ses parents et de tenter tous ensemble d’avoir une discussion à ce sujet. En la présence de Clément, dans le cadre de cette permanence associative en milieu trans, Robin se sent suffisamment soutenu pour affirmer son genre auprès de ses parents, qui comme attendu, l’accueillent avec bienveillance. Tous échangent sur ce que cela fait vivre à chacun. Robin semble rassuré. Clément propose de les revoir pour faire le point un mois après, imaginant que cela peut leur donner le temps de formuler d’autres besoins autour de la demande.

Au rendez-vous suivant, ils arrivent très souriants et tous les trois détendus. Robin porte manifestement un binder et des vêtements plus masculins. Clément note sur son t-shirt, un mot imprimé sur le torse : allowed, ce qui le fait sourire. Il apprend à Robin que cela signifie « autorisé » en anglais. Robin et ses parents se regardent puis se mettent à rire. La mère de Robin fait part du temps de « digestion » dont elle a eu besoin et de sa compréhension de la situation de son enfant. Elle peine à genrer Robin au masculin et encore plus à le prénommer autrement que comme elle l’a toujours fait. Ils discutent alors tous les trois des intentions qu’ils avaient mises dans le prénom d’assignation de Robin, qui propose alors de le conserver en deuxième prénom, puisque c’est un prénom mixte. Robin se sent bien dans les consultations proposées au centre médico-psychologique donc Clément propose simplement que nous restions disponibles en cas de besoin et transmet des adresses de notre réseau pour l’accompagnement de la transition, à la demande de Robin et de ses parents.

Cette situation est représentative d’un grand nombre de demandes que nous recevons pour les mineur∙es. Il est en effet régulièrement nécessaire de prendre un premier temps, souvent au téléphone, avec le parent qui nous sollicite par e-mail (voire les deux) afin d’accueillir la partie manifeste et saillante de la demande qu’on pourrait résumer par : « mon enfant m’a fait part d’un malaise, j’ai pensé que cela pourrait avoir un lien avec le genre, mais je suis perdu∙e et inquiet∙e ». Ce premier moment préserve le temps de la rencontre pour le∙a jeune en lui permettant d’exprimer librement ses besoins, sans qu’il soit nécessaire de rassurer son parent ou de débattre sur la validité de ses sentiments pour débuter sa transition. Cela permet également au parent de se placer dans l’entretien dans son rôle d’adulte qui accompagne, sans se sentir envahi par l’inquiétude ou délaissé dans son propre cheminement.

Antoine et ses parents : travailler « malgré » la famille

Cette situation est un peu particulière, dans la mesure où nous avons rencontré, en binôme ou à un⋅e seul⋅e accueillant⋅e, Antoine et sa famille à plusieurs reprises, car nous avons tous⋅tes été très inquiet⋅es dès la première rencontre. Nous avons travaillé en équipe avec un double objectif :

• être particulièrement vigilant·es, du fait de la violence avec laquelle les injonctions paradoxales se sont exprimées à l’endroit du questionnement de genre d’Antoine, à ne pas démarrer un suivi psychothérapeutique, qui aurait pu être tentant tant nous avons perçu de difficultés nécessitant selon nous un travail.

• tenter d’élaborer avec la famille un espace où l’enjeu du genre serait entendu et pourrait se travailler dans un espace adapté par la suite.

Les parents d’Antoine, 16 ans, contactent la permanence d’écoute par e-mail. Ils nous exposent la situation de leur enfant, qui est alors genré au féminin par eux : face à une anorexie grave, Antoine a été hospitalisé en service de pédiatrie une bonne partie de l’année dernière et a évoqué avec eux un souhait de transition de genre qu’ils peinent à comprendre. Ils craignent que la demande de leur enfant soit davantage due à un « effet de mode » qu’à une « réelle nécessité ». Nous proposons de les rencontrer tous ensemble, mais nous apprenons alors qu’Antoine est à nouveau hospitalisé. Cependant, les parents se saisissent de notre proposition et viennent nous rencontrer sans leur enfant une première fois. Ils sont reçus par Angélique et Loïc. Les parents d’Antoine expliquent qu’il a manifesté subitement des symptômes intenses en même temps que l’évocation de sa transidentité : l’anorexie sévère a nécessité un « sauvetage nutritionnel » par sonde. Antoine s’est scarifié violemment, des points de suture ont été nécessaires. Il a présenté des angoisses intenses et des difficultés sur le plan scolaire alors qu’auparavant il était bon élève. Les parents d’Antoine expriment le besoin d’une prise en charge efficace, les précédentes interventions n’ayant pas fonctionné selon eux. Ils n’expriment aucun affect alors qu’ils évoquent la difficulté rencontrée et la douleur psychique intense de leur enfant. Nous explorons les possibilités pour cette famille d’un travail de thérapie à ce sujet et nous apprenons qu’un suivi conséquent a lieu en pédopsychiatrie suite à la première hospitalisation. Dans la continuité de ce premier entretien, Clément prend contact en tant que coordinateur-médiateur, avec leur accord, avec la pédopsychiatre qui suit Antoine et sa famille depuis la première hospitalisation. Elle nous informe qu’un signalement à la protection de l’enfance a été fait par le passé du fait des comportements inappropriés des parents à l’égard de leur enfant et de son autonomie. Nous évoquons en équipe ces éléments et envisageons la nécessité pour Antoine de questionner son identité de genre et pouvoir, si souhaité, l’affirmer en dehors des enjeux familiaux. Nous lui proposons donc un entretien seul à sa sortie d’hospitalisation.

Antoine, rencontré par Chiara, semble se sentir en sécurité dans cet espace associatif trans. Il s’ouvre en fin d’entretien sur sa vie sexuelle et relationnelle, parlant de son partenaire et de ses amis trans. Il évoque également avec euphorie sa récente acquisition d’un binder : « je ne savais pas que j’en avais besoin jusqu’à ce que je l’essaie. Quand je l’ai mis j’ai senti que c’était pour moi. » Très renseigné au sujet d’une transition médicale, il est au courant des effets attendus de la testostérone. Il dit avoir compris que ses parents n’étaient pas prêts et formule alors une demande : être revu avec ses parents, pour échanger ensemble autour de la prise d’un traitement hormonal. Un troisième rendez-vous leur est donc proposé afin de travailler ensemble les enjeux de transition avec la perspective de pouvoir les orienter correctement.

Loïc et Chiara reçoivent Antoine et ses parents. A l’évocation de la demande d’Antoine d’accéder à une transition de genre, sa mère énonce ce qui ressemble à une menace d’abandon : « il est grand temps que tu assumes, même si ça veut dire que tu pars. » Le père explicite : « jamais je ne validerai ton choix, tu peux le faire, mais je ne serai jamais d’accord. » Ne percevant que peu de ressources chez ses parents pour le soutenir, une froideur apparente doublée d’un certain niveau de violence psychologique, il est complexe de soutenir la demande d’Antoine. Les enjeux d’un accompagnement trans-affirmatif sont tout de même explicités, notamment concernant les effets néfastes d’une posture d’attente vigilante vis-à-vis d’une demande de transition chez un jeune, que les parents entendent. En effet, patienter afin d’atteindre une certaine certitude avant de commencer une transition médicale accroît le risque suicidaire et l’isolement social (Ashley, 2019 ; Nunes-Moreno, 2022). En revanche, avoir la possibilité d’entamer sa transition de genre à temps constitue un facteur de protection pour les jeunes trans (Torres et al., 2015). A l’évocation d’une hypothétique transition médicale, dans un futur non immédiat, il apparaît que l’entre-deux genres, même imaginé, est trop angoissant pour la mère : « il faut que ce soit bien fait. » Il est insoutenable pour elle que son enfant « ressemble à la fois à une fille et à un garçon, il faut choisir maintenant ». Une discussion est engagée entre Antoine et son père sur ce que signifie « devenir un homme » à ses yeux. L’ambivalence exprimée par les parents est pointée par nous, ce à quoi Antoine répond : « laissez tomber, ils ne changeront pas d’avis », puis à l’attention de ses parents : « je respecterai vos choix, mais je sais qu’à mes 18 ans je prendrai de la testostérone. » L’entretien s’achève avec la possibilité d’aller rencontrer des associations de jeunes LGBT pour Antoine. Des ressources explicitant les enjeux physiques et médicaux d’une prise d’hormones, les coordonnées d’un groupe de parole à destination des jeunes trans et de leurs familles, ainsi que les coordonnées d’une psychologue de notre réseau en ville, qui pourra les recevoir ensemble pour élaborer les enjeux liés à une éventuelle transition pour Antoine, sont remises à tous les trois. L’enjeu principal de ces rencontres a finalement été d’ouvrir un espace pour qu’Antoine puisse parler de lui, à travers sa demande de transition. Il a trouvé auprès de la permanence d’écoute un lieu qui autorisait l’élaboration de ses propres enjeux, dans un espace de santé communautaire.

Le premier entretien donné en binôme était un heureux hasard. En effet, les thérapeutes qui deviennent bénévoles de la permanence commencent par assister en binôme avec un·e thérapeute déjà expérimenté·e à deux permanences avant de recevoir seul·e, ce qui était le cas lors du premier entretien. Nous avons pu constater que ce dispositif avait une utilité en termes de diffraction du transfert7. Nous avons aussi expérimenté à travers cette situation la possibilité de se donner le temps de plusieurs entretiens, avec des espaces différents pour les parents et le jeune, puis reliés par un binôme constitué d’un·e thérapeute connaissant exclusivement Antoine et d’un·e autre exclusivement ses parents. Enfin, nous avons contacté le centre médico-psychologique qui accompagnait déjà Antoine et sa famille, afin de clarifier et renforcer notre accompagnement vers l’affirmation souhaitée par le jeune. Ces variations sont désormais intégrées au cadre.

Mahé : ouvrir des contre-espaces pour se penser

Niloufar rencontre Mahé, une jeune personne non-binaire d’une vingtaine d’années, suivi∙e depuis plusieurs années par une thérapeute d’orientation psychanalytique. En plein questionnements sur une éventuelle transition médicalisée ou non, il n’a pas l’espace pour douter et s’interroger sur son genre dans sa thérapie actuelle. Pourtant, il ressent le besoin d’expérimenter, notamment à travers l’expérience du corps, et de pouvoir mettre des mots sur ses ressentis. Il a ainsi débuté un traitement hormonal par testostérone, durant quelques mois, avant de l’interrompre, ne se reconnaissant pas pleinement dans ce reflet et cette apparence masculine en devenir. Toutefois, il se questionne aujourd’hui sur l’éventualité d’une torsoplastie. Sa psychologue refuse de reconnaître son identité non-binaire et le renvoie en permanence à son assignation de naissance, qu’elle tente de lui faire accepter, niant sa propre subjectivité. Un rapport de force s’est insidieusement instauré. D’un côté, Mahé tente de se protéger en laissant la question de son genre à la porte du cabinet, mais de l’autre, sa psychologue force violemment son entrée et s’efforce de lui faire entendre raison : il est une femme biologique. Dans ce contexte, la torsoplastie serait une mutilation, « la réalisation de fantasmes inconscients dans le Réel » selon ses dires. Ce suivi, pourtant investi d’une relation transférentielle assez forte, lui a beaucoup apporté par le passé et il ne parvient pas à s’en extraire. Il se sent actuellement très vulnérable et exprime un sentiment de dépendance à l’égard de sa thérapeute : « je suis trop fragile en ce moment, j’ai besoin d’un suivi. » Pour autant, Mahé ressent une réelle urgence : un changement est paradoxalement nécessaire. A ce moment précis, il s’arrête, prend une profonde inspiration et demande : « est-ce que je suis fou ? » Ces questionnements, étouffés par des injonctions paradoxales, ne trouvent aucun espace pour s’exprimer dans le cadre de sa thérapie, ce qui semble majorer son anxiété. Le rejet massif et la pathologisation de son identité contribuent à construire et à ancrer un sentiment fort d’aliénation interne chez lui. La situation vécue par Mahé est marquée par l’absence de modèle identificatoire auquel se rattacher et par le fait qu’il ne se sente pas écouté. Cette conjonction de facteurs lui donne une impression de frôler la folie. De plus, des enjeux très forts de légitimité, relatifs à sa place en tant que personne non-binaire au sein de la communauté trans, majorent ce sentiment et cette transphobie intériorisée.

Cette situation clinique met en évidence que notre travail ne se limite pas seulement à l’accueil et à l’orientation, mais qu’il vise également à créer des espaces alternatifs où il est possible de se reconstruire en dehors des systèmes de soins normatifs habituels. Être écouté·e et entendu·e a permis à Mahé d’obtenir la confirmation qu’il n’est pas fou et qu’il est possible d’être trans et de douter, de ne pas savoir et d’explorer, seul·e et avec l’autre. La rencontre avec Niloufar, identifiée comme faisant partie d’une association trans et se situant également sur le spectre de la non-binarité, a probablement permis une reconnaissance et un accueil contenant de son expérience subjective. L’entretien a également consisté à déconstruire ensemble certains préjugés transphobes intériorisés, bien ancrés et renforcés par sa thérapie actuelle. Sironi (2007), à travers le concept de « maltraitance théorique », met en évidence l’impact traumatique que peut avoir la non-reconnaissance de la spécificité d’un vécu, en raison de l’inadéquation d’outils et de pratiques cliniques dans l’accompagnement de certaines populations. Elle évoque des troubles psychopathologiques composites, des désordres psycho-sociaux-culturels, pour désigner ces manifestations symptomatiques qui ne peuvent être pensées avec des outils adéquats du fait de zones de non-visibilité clinique, culturelle et politique. Ces traumatismes secondaires génèrent des symptômes spécifiques, souvent confondus avec la pathologie initiale des patient∙es (exacerbation du sentiment d’injustice et d’incompréhension, généralisation de la méfiance, hyper-réactivité, anxiété permanente et diffuse, vécus dépressifs majeurs, etc.). Cette incompréhension d’un vécu spécifique de la part des professionnel∙les suscite un enkystement de la pathologie initiale et un isolement social progressif par lassitude chez la personne qui, par la suite, peut avoir tendance à éviter tout soin psychique ou au contraire, à les multiplier.

La situation de Mahé est paradigmatique des personnes accueillies dans le cadre de la permanence d’écoute de notre association. Beaucoup d’entre elles ont été confrontées à des pratiques inadaptées et se tournent alors vers la santé communautaire, à la recherche d’espaces sécurisés et bienveillants où leur identité de genre ne sera pas remise en question, pathologisée ou interrogée.

Sonia : Faire médiation face à la méfiance

La méfiance fait partie de l’expérience des personnes trans à l’égard des institutions et des professionnel∙les de santé mentale, quelles que soient leurs pratiques, en lien direct avec l’histoire de l’accompagnement des personnes trans. Elle circule au sein des communautés trans et s’appuie sur des expériences effectives dont témoignent un certain nombre de personnes trans, en particulier en milieu psychiatrique. C’est la situation de Sonia, une jeune femme sans domicile fixe, accompagnée par une association partenaire qui sollicite Clément pour leur venir en aide. Sonia se fait expulser des hôtels trouvés pour l’héberger parce qu’elle crie la nuit et frappe dans les murs. Elle se trouve engagée dans des altercations avec des passant·es, qu’elle affirme l’insulter en secret, et s’attaque à des ennemis imaginaires dans la rue. Sonia ne supporte plus les sons et se sent régulièrement persécutée. Clément se rend dans les locaux de l’association dans lesquels Sonia se sent en sécurité pour lui proposer un temps d’entretien et l’orienter selon toute vraisemblance vers un service d’urgences psychiatriques. Sonia, qui semble entrer dans la schizophrénie, refuse catégoriquement cette proposition. « Je préfère m’enfuir. » Elle raconte alors ses nombreuses hospitalisations passées : violences physiques, mégenrage quotidien, suppression de son traitement hormonal féminisant par l’équipe soignante sans raisons médicales, agressions sexuelles… Sonia n’a pas reçu d’aide lorsqu’elle a été « internée », elle a été « traumatisée chaque fois un peu plus ». Ces expériences ont profondément marqué Sonia et ont eu un impact traumatique en raison de leur répétition incessante. Le travail de la permanence est alors différent d’un travail d’orientation vers une structure adaptée, même accueillante pour les personnes trans. Il s’agit de faire médiation entre une équipe psychiatrique connue pour son accueil adapté des personnes trans et Sonia, afin qu’elle accepte de la prendre en charge en ambulatoire malgré les troubles manifestement aigus.

Patricia : Survivre ensemble au traumatisme

Patricia, une femme trans migrante et travailleuse du sexe, est une personne allophone qui nous a été référée par le biais d’une association trans d’auto-support partenaire. Elle a récemment été victime d’une tentative de meurtre sur son lieu de travail. Lors de la rencontre avec Niloufar, les séquelles physiques de cette agression sont encore visibles sur son corps qui la fait souffrir. Patricia exprime ses difficultés actuelles à travers l’impossibilité de se connecter désormais au monde et aux autres, ce qui est source d’une intense souffrance pour elle. Tout au long de l’échange, Patricia donne l’impression d’être dissociée. Elle oscille entre des moments d’émotions débordantes où la respiration devient difficile, et des moments de détachement émotionnel, en particulier lorsqu’elle évoque l’agression dont elle a été victime. A ce moment-là, elle revit le traumatisme et la violence subie, et n’est plus en lien avec Niloufar. Patricia explique que les cauchemars et les reviviscences traumatiques sont tellement intenses qu’elle ne parvient pas à dormir la nuit, malgré la prescription de somnifères. Toutes les sphères de sa vie ont été impactées par cet événement. Elle ne parvient plus à mener une activité professionnelle et évite toute sortie, à moins d’en être contrainte par des rendez-vous médicaux ou administratifs. Elle est en hyper vigilance constante et attentive à tout changement dans l’environnement extérieur. Elle vit dans une peur constante d’une nouvelle agression, où tout semble provoquer un sentiment d’intrusion intense. Le moindre bruit, le moindre cri, génère de l’angoisse et crée un sentiment de panique chez elle. Cet événement traumatique a réactivé d’anciens traumatismes où son intégrité, physique et psychique, avaient déjà été attaquée. La répétition de ces traumatismes accumulés crée un épuisement psychique intense, conduisant Patricia à être en proie à des pensées suicidaires quotidiennes et obsédantes. Elle s’anime à ce moment-là. Paradoxalement, penser aux façons de se donner la mort dans une forme de reprise de contrôle, face à la passivité et à l’impuissance à laquelle elle a été soumise, semble la maintenir en vie. Décider de sa propre mort apparaît comme plus supportable pour elle face à la souffrance, à l’incompréhension et au sentiment d’injustice qu’elle ressent aujourd’hui. « Pourquoi ils me font ça ? Je suis comme eux, un être humain. » Et pourtant, les stigmates qu’elle porte aujourd’hui sur son corps, lui rappellent qu’elle a été exclue avec violence de la communauté humaine. L’entretien a donc consisté, par l’accueil de cette expérience et la reconnaissance de sa subjectivité, à tenter de l’y inscrire de nouveau.

Après l’entretien, nous échangeons en équipe et sommes particulièrement inquiet·es face au risque d’un éventuel passage à l’acte suicidaire. Il apparaît fondamental et urgent qu’elle puisse bénéficier d’un suivi psychiatrique et psychologique adapté pour l’accompagner dans l’élaboration de ses divers traumatismes. C’est pourquoi nous l’orientons à la suite de ce rendez-vous vers notre psychiatre bénévole. Sarah reçoit donc Patricia et confirme l’état de stress aigu, ainsi que l’indication d’une prise en charge rapide. Plusieurs services hospitaliers sont contactés afin de proposer un suivi adapté à Patricia. Les délais d’attente sont longs, la situation sociale (absence de titre de séjour) et la nécessité de faire appel à un interprète semblent freiner encore un peu plus les soins. Finalement, après un temps de synthèse sur place en présence de Sarah et Clément, une consultation spécialisée accepte de recevoir Patricia pour des soins dans sa langue. Clément a proposé en parallèle de l’entretien de recevoir la médiatrice-paire qui l’accompagne depuis son agression et qui assure pour elle un fort soutien émotionnel. En effet, l’association Espace Santé Trans soutient et accueille non seulement les personnes trans victimes de violences, mais aussi les membres du tissu communautaire qui les côtoient et qui partagent leur traumatisme.

Ces deux situations cliniques ont été déterminantes pour renforcer notre réflexion sur la manière d’accueillir les personnes ayant vécu des traumatismes au sein d’un contexte communautaire. À la suite de ces rencontres, nous avons pris la décision de consolider les moments d’élaboration collective qui font suite aux séances d’accueil des personnes trans. L’un·e d’entre nous se positionne à tour de rôle désormais après chaque permanence afin de passer en revue les situations rencontrées, les difficultés éventuelles et la charge affective parfois. De plus, nous avons collectivement suivi une formation spécialisée sur l’accueil et l’accompagnement des personnes victimes de traumatismes. Ces deux situations ont également confirmé l’importance et la pertinence du travail de médiation et de mise en réseau pour guider les personnes trans vers les soins appropriés.

Contre-transferts

Pour finir, nous souhaitons aborder ce que ces rencontres nous font vivre du point de vue du contre-transfert8. Il n’est pas rare que, dans cette clinique de l’instant, un bénéfice immédiat de soulagement soit exprimé par les personnes rencontrées et cela peut s’avérer particulièrement gratifiant. Cependant, elles viennent déposer des contenus bruts et parfois violents, à l’occasion d’une rencontre unique, sans qu’il ne soit toujours possible de les transformer. Parfois, ce n’est d’ailleurs pas l’objectif recherché. En qualité de professionnel∙le, il est essentiel de pouvoir assumer ce rôle qui nous confronte à l’impuissance, une réalité que les personnes trans vivent inévitablement et quotidiennement. Ces situations où nous accueillons des personnes « à vifs » nécessitent un important travail de médiation, de déconstruction des représentations et d’accompagnement vers les soins psychiques. A cet égard, l’entraide communautaire est une ressource essentielle que nous sollicitons régulièrement et qui facilitent souvent une relation de proximité avec les personnes vulnérables.

Il est essentiel de prendre acte et de reconnaître les violences subies car elles sont fréquentes et souvent minimisées dans la société, voire complètement niées. Nous participons à cette permanence d’écoute parce que nous sommes concerné∙e∙s ou allié∙es. Faire face avec les personnes reçues, le temps d’un entretien souvent unique, nous convoque en place de compagnons de route, de témoins des violences et du psycho-trauma. Les échos en nous sont multiples, variables et régulièrement impactant. Passée la dimension spécifique du trauma vicariant, nous éprouvons de la colère face à l’injustice et à la violence, mais aussi souvent un certain désespoir face à la solitude des personnes accueillies. Ces ressentis que nous tâchons de transformer en équipe, grâce aux temps de synthèse après chaque permanence, sont finalement moteurs dans nos pratiques cliniques. Face à autant de détresse et de violences vécues par les personnes trans et à l’absence de soins adaptés, la volonté de pallier les manquements des structures publiques émerge parfois chez les professionnel∙les. Toutefois, nous nous heurtons aux limites de nos capacités individuelles et à celles du dispositif associatif de la permanence d’écoute psychologique.

Pour conclure, nous souhaitons nous arrêter sur trois aspects fondamentaux de la permanence d’écoute. Tout d’abord, il s’agit d’un dispositif en adaptation constante aux besoins du terrain. Le cadre établi est relativement souple et mouvant, offrant ainsi une liberté et une marge de créativité. Pour autant, sa solidité permet d’accueillir la violence des situations rencontrées. Par ailleurs, nous prenons désormais part à un local interassociatif conçu pour répondre aux besoins spécifiques des personnes LGBTI+ les plus précarisées, en particulier les personnes trans9. Cette avancée représente une étape cruciale et très prometteuse, étant donné que les séances d’accueil se déroulaient précédemment dans un espace municipal inadapté à ces situations. Ensuite, il s’agit d’un dispositif à la fonction pivot : la permanence d’écoute se situe à la frontière entre les espaces communautaires trans et les soins psychiques. Elle représente un lieu de transition entre les deux. Enfin, pour les professionnel∙les, travailler au sein de ce dispositif implique un ajustement permanent. Il est nécessaire de trouver un positionnement adapté lors de cet entretien unique qui ne permet pas la mise en place d’une psychothérapie. Ce travail d’équilibriste, toujours sur le fil, est d’autant plus délicat que nous recevons des personnes très fréquemment mal accueillies voire rejetées par les systèmes de soins habituels. Elles sont souvent pathologisées et psychiatrisées par des services de santé mentale. Il est donc régulièrement nécessaire de déconstruire ces représentations et de travailler autour de cette méfiance. L’orientation vers notre réseau de professionnel∙les, sensibilisé∙es et formé·es, permet la reprise de confiance en des soins de qualité. Notre dispositif en ce sens est innovant et précurseur. Le développement des initiatives de santé émanant des premier∙es concerné∙es est une nécessaire réponse aux violences systémiques qui font le quotidien des personnes trans, non binaires et en questionnement de genre.

Conflits d’intérêts

Aucun conflit d’intérêt déclaré.